عمل جراحی تنگی مادرزادی محل اتصال حالب به لگنچه (UPJO)

• تنگی محل اتصال حالب به لگنچه (UPJO) چیست؟

تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه (UPJO) شایعترین علت انسداد مادرزادی حالب می باشد که باعث اتساع و هیدرونفروز کلیه ها و در نتیجه آسیب غیر قابل برگشت به کلیه ها می شود. از هر ۱۵۰۰ جنین یک نفر مبتلا به این تنگی می شود که در کلیه طرف چپ و در پسر بچه ها شایعتر می باشد. در ۱۰-۱۵ درصد می تواند تنگی دو طرفه باشد. خوشبختانه با انجام سونوگرافی در دوره حاملگی این تنگی خیلی به آسانی و راحتی قابل تشخیص می باشد و لذا پزشک و مادر می توانند با تشخیص و درمان به موقع این تنگی، از آسیب به کلیه جنین جلوگیری کنند. هر گونه تنگی در لوله حالب به منزله فشار به کلیه و خفه کردن کلیه می باشد و لذا انسداد حالب جزء عمل های اورژانس اورولوژی می باشد.

• حالب کجاست :

حالب (میزنای) لوله ای باریک است که ادرار تولید شده از کلیه ها را وارد مثانه می کند. ادرار بعد از تولید در کلیه وارد لگنچه کلیه شده و وارد این مسیر باریک شده و با حرکات دودی یا پریستالتیسم این مسیر را که حدود 25 تا 30 سانتیمتر می باشد طی میکند و وارد مثانه شده و از طریق مجرا یا پیشابراه دفع می شود .

• آناتومی حالب :

حالب دارای سه قسمت مهم است : بخشی در شکم، بخشی در لگن و بخشی در ضخامت جدار مثانه. سه محل تنگی در طول مسیر 30 سانتی مسیر حالب وجود دارد: محلی که از لگنچه کلیه جدا می شود ، در محل عبور شریان آئورت و دیگری در محل ورود به مثانه بنابراین زمانی که سنگی از کلیه خارج می شود در یکی از این سه مکان ممکن است گیر بیفتد.

• علايم تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه (UPJO) کدام است؟

تنگی مادرزادی محل اتصال حالب به لگنچه اکثراً بی علامت است و در سونوگرافی قبل از تولد تشخیص داده می شود. سایر علایم شامل توده شکمی، درد شکم، استفراغ، اختلال رشد، خون در ادرار ( هماچوری )، علائم عفونت ادراری، و ندرتاً پرفشاری خون است. درد خفیف و متناوب پهلوها مخصوصاً بعد از مصرف مایعات یکی دیگر از نشانه های تنگی حالب به لگنچه یا UPJO می باشد. در بعضی از مواقع عفونت اضافه شده به کلیه و تب و لرز می تواند نشانه دیگر باشد. در موارد شدید و بی علامت، زمانی تشخیص داده می شود که کلیه از کار افتاده است. سنگ کلیه از سایر عوارض آن میباشد.

• در کودک با این علایم سریعا باید به پزشک اورولوژی مراجعه شود:

1. تب و لرز
2. عدم توانایی در شیر خوردن
3. عدم وزن گیری
4. عفونت ادراری
5. درد پهلوها

بخوانید : درمان کیست کلیه

• علت تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه (UPJO) کدام است؟

• تشخیص تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه (UPJO):

فوق تخصص اورولوژی با توجه به معاینه یکی از این موارد را در خواست می کند:

1. اسکن هسته ای DMSA: عملکرد افتراقی کلیه ها در این اسکن مشخص می شود .چنانچه عملکرد کلیه مبتلا بیش از 40% است ؛ میتوان کودک را تحت نظر قرار داد. در صورت افت عملکرد کلیه مبتلا به میزان 5% یا بیشتر نسبت به مطالعه قبلی در مدت پیگیری، توصیه به جراحی می شود.
2. اسکن هسته ای DTPA: چنانچه در عکس مثانه برگشت ادراری دیده نشود و قطر لگنچه بیش از 15 میلیمتر باشد؛ اسکن هسته ای  کلیه از نوع DTPA با تزریق داروی مدر درخواست می گردد که در آن در صورت وجود تنگی به صورت تاخیر در تخلیه ماده ظاهر می شود . توصیه می شود اسکن حداقل 6 هفته پس از تولد انجام شود.
3. VCUG : در صورت اتساع حالب و لگنچه در سونوگرافی ، عکس مثانه در حال ادرار کردن گرفته می شود (voiding cystourethrogrsphy). بهتر است قبل از عکس مثانه پسرها ختنه شده باشند؛ و کشت ادرار می باید منفی باشد. دوز آنتی بیوتیک از 2 روز قبل از انجام عکس یا اسکن مثانه تا یک هفته بعد افزایش یافته تا خطر پیدایش عفونت ادراری به حداقل رسد. در عکس مثانه، ماده حاجب توسط لوله ای به نام سوند وارد مثانه شده؛ عکس در حال پر شدن مثانه و ادرار کردن گرفته می شود. در هنگام انجام عکس مثانه در حال ادرار کردن باید دقت شود که از پر کردن سریع و بیش از حد مثانه پرهیز گردد، تا خطر آسیب مثانه ناشی از انجام آزمایش به حداقل برسد. این تست 45- 30 دقیقه طول می کشد. پس از انجام تست ممکن است کودک تا 2-1 روز در زمان ادرار کردن احساس ناراحتی نماید و لکه های کوچک خون مشاهده گردد. در صورت درد ممتد یا بروز تب با پزشک تماس بگیرید.
4. سونوگرافی: اولین سونوگرافی پس از تولد 4-1 هفته بعد از به دنیا آمدن انجام می شود. بهتر است ارزیابی بر اساس سونوگرافی سه روز اول پس از تولد نباشد. قطر لگنچه تا 6 میلیمتر طبیعی تلقی می شود. قطر حالب بیش از 5 میلیمتر غیر طبیعی تلقی می شود. قطر لگنچه بیش از 15 میلیمتر دارای اهمیت است. ضخامت پارانشیم کلیه نیز حائز اهمیت می باشد.

بخوانید : درمان سنگ کلیه

• چه موقع تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه (UPJO) نیاز به جراحی دارد؟

1. درد شکم و سایر علایم وابسته به انسداد مثل تهوع و استفراغ
2. تشدید پیشرونده هیدرونفروز یا تورم کلیه ها با گذشت زمان
3. هیدرونفروز یا تورم  شدید کلیه در بدو مراجعه، و قطر حالب بیش از 13 میلیمتر
4. بیماری  بدون علامت ولی عملکرد کلیه مبتلا کمتر از 40-35%
5.  بیش از 5% کاهش در عملکرد کلیه مبتلا نسبت به مطالعه قبلی
6. عفونت ادراری راجعه
7. خون در ادرار ( هماچوری )
8. فشار خون بالا ثانویه

• انواع روش جراحی تنگی حالب :

1. اندوسکوپیک
2. لاپاراسکوپیک
3. جراحی باز
   

• روش اندوسکوپیک جراحی تنگی محل اتصال حالب به مثانه :

در جراحی اندوسکوپیک نیازبه ایجاد برش جراحی زیر شکم نیست. در جراحی اندوسکوپیک، دستگاه سیستوسکوپ از طریق مجرای ادراری وارد حالب شده، توسط بالن یا سیم کوتر محل تنگی باز می شود. سیستوسکوپ لوله ای کوچک است که دوربین و نور در انتهای مثانه ای آن واقع شده است؛ و به کمک آن داخل مثانه رؤیت می شود .

سایز سیستوسکوپ می باید متناسب با سن کودک و ظریف باشد. مدت عمل جراحی حدود یک ساعت بوده و تحت بیهوشی عمومی انجام میگیرد. در حین عمل لوله ای به نام “دابل جی استنت” یا لوله DJ موقتاً درون حالب گذاشته می شود تا محل اتصال حالب به مثانه ترمیم گردد؛ و پس از 6-4 هفته خارج می شود. مدت بستری از یک تا دو روز متغیر است.چنانچه طول تنگی حالب کمتر از 1.5 سانتی متر باشد؛ میزان موفقیت جراحی اندوسکوپیک حدود 85-80% است. در این بیماران ادرار خونی به دنبال عمل یک عارضه خود محدود شونده است.

• روش لاپاراسکوپیک جراحی پيلوپلاستى تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه (UPJO) :

بهترین روش جراحی که توسط فوق تخصص جراحی کلیه یا اندواورولوژیست انجام می شود ، روش لاپاراسکوپی است که در این روش با استفاده از سه سوراخ ریز در شکم محل تنگی مشخص شده و قطع می شود و مجدداً حالب به لگنچه پیوند زده می شود .اين عمل پيلوپلاستى ناميده می شود .در این روش با توجه به اینکه شکاف داده نمی شود جای زخم محل عمل باقی نمانده و درد بعد از عمل کمتر شده و بیمار سریعاً به فعالیت روزانه خود باز می گردد. در این روش نیز لوله DJ گذاشته می شود و بعد از چهار هفته با سیستوسکوپ خارج می شود .

• گزارش چند مورد عمل جراحی پيلوپلاستى UPJO منحصر بفرد با لاپاراسکوپ :

در چند بیمار که مبتلا به چرخش مادرزادی کلیه بودند و عروق کلیه باعث ایجاد تنگی شدید حالب به لگنچه شده بود ، توانستیم برای اولین بار با استفاده از لاپاراسکوپ محل عروق کلیه را جابجا کنیم و در نتیجه خونرسانی کلیه آسیب ندید سپس محل تنگی بریده و پیوند مجدد انجام شد و نتیجه اسکن بعد از عمل نشان موفقیت داشت.

دکتر کیوان آقامحمدپور فوق تخصص جراحی کلیه ، مجاری ادراری و ناباروری

پیج دکتر کیوان آقامحمدپور در سایت آپارات